健康小屋慢性建档维持期
①健康小屋为社区糖尿病居民建立档案。
②运用美国糖尿病分阶段达标管理理念，应用医院开发的糖尿病分阶段达标管理信息系统对糖尿病病人进行分阶段管理。按照治疗达标的原则，将病人分为调整期、维持期。调整期的病人每月至少随访1次；维持期病人每3个月随访1次。
③对建档会员在建档时或随访时结合病人情况给予相应个体化指导，内容包括制定个体化量化饮食和运动处方；药物指导；如何进行自我监测；发生高低血糖时该怎样处理；糖尿病是的危害及如何进行足部的护理等。
④按照2型糖尿病防治指南对建档会员进行糖尿病慢性并发症的筛查。
⑤与中心医院实行双向转诊。转诊指证包括血糖控制不良、糖化血红蛋白（HbAlc）>8.0％、新诊断的糖尿病、严重的糖尿病急慢性并发症等。⑥负责所管辖区糖尿病高危人群的筛查。
1.2.3评价指标 观察管理前及管理后6个月病人血压、血糖、血脂变化。
1.2.4统计学方法 应用健康小屋统计软件包进行数据分析。干预前后数据采用配对t检验，以P<O.05为差异有统计学意义。
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