健康小屋健康管理流程建立健康档案
健康小屋健康管理流程“健康小屋”落成后，通过短信、电话、社区微信平台、企业OA等方式进行推送，让辖区居民和工作人员周知“健康小屋”服务内容，鼓励个人和单位员工参与自我健康小屋健康管理行动中。宣传并讲解健康小屋健康管理内容后，与管理对象签订知情同意书。
建立健康档案，抽取医疗数据，进行健康评估后，将管理对象按照高危人群、慢病人群、特殊人群进行分组，针对不同的分组，由医疗团队建立对应的计划任务，健康小屋系统根据任务触发健康宣教，健康提醒，高危预警等，协助健康小屋健康管理师提高工作效率。糖尿病高危人群、高血压易患人群健康服务流程如图1所示。
健康小屋健康管理师全程跟踪随访，记录、分析监测的健康信息。监测数据正常时，健康小屋健康管理师根据干预方案，继续为患者提供居家监测、日常提醒、全程跟踪、健康教育、健康咨询等服务；监测数据异常时，自动发送预警信息，消息同时通知健康小屋健康管理师。若患者本次监测数据较平常波动较大，健康小屋健康管理师立即回访，排除测量误差或特殊情况后，与上级医师沟通，调整干预方案或转诊至门诊。患者经医院诊疗后，健康小屋健康管理师根据治疗方案，调整干预计划，继续跟踪随访。
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